Pour devenir notre patient, remplissez simplement déclaration, disponible dans chacun des établissements NZOZ « Votre médecin ». Lorsque vous remplissez la déclaration, vous devez sélectionner un médecin de premier recours, une infirmière et une sage-femme.
Lors de la rédaction de la déclaration, veuillez fournir :
- votre nom et prénom,
- date de naissance,
- adresse résidentielle,
- numéro de téléphone,
- Numéro PESEL.
Les documents requis pour remplir la déclaration sont :
- carte d'identité,
- document d'assurance maladie.
ASSURÉ:
- dans le cas des salariés : un formulaire RMUA à jour ou, s'il n'est pas possible de l'obtenir, une carte d'assuré en cours de validité (valable 30 jours) ;
- dans le cas des personnes exerçant une activité commerciale : preuve récente du paiement de la cotisation d’assurance maladie ;
- dans le cas des agriculteurs assurés auprès de la KRUS : attestation actuelle de la KRUS relative aux cotisations d'assurance maladie payées ;
- dans le cas des retraités : carte d’identité du retraité ;
- dans le cas des retraités : la carte d’identité du retraité ;
- dans le cas des chômeurs inscrits auprès de l'agence pour l'emploi : une attestation de l'agence pour l'emploi relative au paiement des cotisations d'assurance maladie (valable 30 jours) ;
- dans le cas d’une personne recevant une prestation permanente d’aide sociale : une attestation du MOPS et la confirmation du dernier versement de prestation ;
- dans le cas d'une personne percevant une allocation de préretraite ou une prestation de préretraite : une décision ou un certificat de l'Institution d'assurance sociale (ZUS) confirmant l'inscription à l'assurance maladie et la confirmation du versement de la dernière prestation ;
- pour les personnes couvertes par une assurance volontaire : preuve actuelle du paiement de la cotisation d'assurance maladie
MEMBRE DE LA FAMILLE (par exemple, élève, étudiant, conjoint non-travailleur) :
- un document confirmant l'assurance maladie de la personne qui a inscrit le membre de la famille à l'assurance maladie (voir ci-dessus) et
- une preuve d'inscription à l'assurance maladie (formulaire ZUS ZCNA, ZUS ZCZA) ou une attestation du payeur concernant l'inscription d'un membre de la famille (doit inclure la date d'inscription),
- dans le cas des personnes de plus de 18 ans : un document attestant de la poursuite des études (par exemple, carte scolaire ou étudiant) ou d'un handicap important.
Les documents (originaux) doivent être tamponnés et signés, et les copies doivent être certifiées conformes.
Le personnel de NZOZ « Twój Lekarz » (Votre médecin) vous aide à remplir la déclaration.
Lors de l'inscription d'un enfant, veuillez fournir les coordonnées du tuteur qui inscrit l'enfant à l'assurance.
