Podcast: ¿QUÉ DICE SU MÉDICO?

Episodio: Kiedy do ortopedy? #02

Principal: Darío Litera

Invitado: Dr. Tomasz Góral, especialista en ortopedia y traumatología

Duración: 16 minutos

Choroby stawów należą do częstych problemów zdrowotnych osób starszych. Ten odcinek CO NA TO TWÓJ LEKARZ dotyczy przede wszystkim zmian zwyrodnieniowych stawów kolanowych i biodrowych, bólu ograniczającego codzienną aktywność oraz sytuacji, w których konieczne może być leczenie operacyjne.

El invitado de Dariusz Litera es el Dr. Tomasz Góral, especialista en ortopedia y traumatología. El experto explica el proceso natural de envejecimiento de las articulaciones, la importancia de la prevención, el peso corporal, el diagnóstico y la preparación del paciente para la cirugía de reemplazo articular.

Rozmowa porusza także praktyczne aspekty leczenia: kwalifikację do operacji, konieczność wykluczenia ognisk zapalnych, rolę rehabilitacji, możliwe dolegliwości bólowe po zabiegu oraz przygotowanie domu i najbliższego otoczenia pacjenta do życia po wszczepieniu endoprotezy.

Transcripción completa del podcast

[00:00:00] Dlaczego stawy z wiekiem odmawiają posłuszeństwa?

Dariusz Litera:

Ponad połowa Polaków powyżej 60. roku życia cierpi na schorzenia stawów. Według NFZ największy odsetek refundacji leków dotyczy preparatów przepisywanych w związku z chorobami układu ruchu. Pacjenci, którzy zmagają się z tym problemem, doświadczają bólu, który znacznie ogranicza ich aktywność.

Czy endoprotezoplastyka kolan i stawów biodrowych to jedyna skuteczna metoda przywracania sprawności seniorom? Dziś Twoim lekarzem jest ortopeda traumatolog dr Tomasz Góral. Witam, Panie doktorze. Czemu nasze stawy z latami odmawiają posłuszeństwa? Co jest nie tak?

Dr. Tomasz Góral:

Jest to naturalny proces starzenia stawów.

Dariusz Litera:

Nie ma nic naturalnego w procesie starzenia. Absolutnie, to zostało źle wymyślone, ale przyjmę taką argumentację. Naturalny proces starzenia?

Dr. Tomasz Góral:

Będziemy się tego trzymać. Niestety, każdy, kto się kiedyś urodził, kiedyś umrze. Nasze stawy nie są elementem, który starzeje się inaczej niż całe nasze ciało.

Jesteśmy w stanie przyzwyczaić się do jakiejś zmarszczki pojawiającej się na twarzy, ale coś, czego nie widać, jest nam trudno zrozumieć. Tym niemniej choroba postępuje. Czasami nie zauważamy objawów.

Dariusz Litera:

Zgniatamy tę chrząstkę przez całe życie.

Dr. Tomasz Góral:

Tak. Ona, tracąc właściwości chrząstki szklistej, nie jest już tak elastyczna. Powstają pewne nierówności. Ból pojawia się wtedy, kiedy chrząstka dawno straciła swoją świetność.

Pewne objawy, które są dla nas widoczne, pomijamy. Traktujemy to jako kontuzje, jako konsekwencje pewnej niefrasobliwości przy wykonywaniu danego ruchu. Ale nie bagatelizujmy objawów dotyczących samych stawów kolanowych czy też biodrowych. Zawsze lepiej jest…

Dariusz Litera:

Zareagować z naddatkiem?

Dr. Tomasz Góral:

Tak jest. Czyli wolimy profilaktykę niż rozwiązania już kategoryczne. Jeśli doprowadzamy już do zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej, leczeniem jest najczęściej endoprotezoplastyka.

[00:02:00] Czy mamy wpływ na kondycję stawów?

Dariusz Litera:

Ale jaki mamy wpływ na to, by powstrzymać ten proces? Mamy wpływ?

Dr. Tomasz Góral:

Mamy wpływ przez całe życie na to, w jaki sposób korzystamy z tych stawów. To, jak one będą wyglądały, zależy właśnie od tego, jakie miały urazy, jaką mamy aktywność. Czy ta aktywność była prawidłowa, czy była być może zbyt mała.

Dariusz Litera:

Czy przez całe życie chodzimy z plecakiem trzydziestokilogramowym, założonym na brzuch?

Dr. Tomasz Góral:

Tak. Na brzuch. Często rozkłada się to dosyć symetrycznie. U mężczyzn częściej właśnie widzimy ten plecak założony troszeczkę jakby z przodu.

Natomiast choroba dotyczy w równym stopniu i kobiet, i mężczyzn, z tym że musimy też wiedzieć, że w bardziej zaawansowanych zmianach dominuje płeć żeńska.

[00:02:47] Kiedy endoprotezoplastyka staje się konieczna?

Dariusz Litera:

Co jest takim bezwzględnym wskazaniem do zabiegu chirurgicznego w zakresie endoprotezoplastyki? Przychodzi pacjentka, pacjent do gabinetu, podlega najpierw jakiemuś procesowi diagnostyki, leczenia. Kiedy jest ten moment, że nic nie zrobimy, trzeba na stół operacyjny?

Dr. Tomasz Góral:

W badaniu klinicznym oceniamy jakość danego stawu. Badanie fizykalne jest dla nas najistotniejszym badaniem, uzupełnionym później diagnostyką laboratoryjną, ultrasonograficzną czy też podstawową, czyli rentgenodiagnostyką.

Oczywiście oceniamy zakres ruchomości stawu i dolegliwości wynikające z tejże ruchomości stawu. Czyli jeśli ból dotyczy danego stawu, jesteśmy w stanie to dobrze wyizolować w badaniu klinicznym. Potwierdzamy badaniami dodatkowymi i wtedy już wiemy, co możemy zaproponować choremu, jaki jest stopień zaawansowania jego choroby i jakie tym samym powinno być dalsze postępowanie.

[00:03:47] Leczenie zachowawcze przed operacją: leki, zastrzyki i chondroprotekcja

Dariusz Litera:

Zanim dochodzi do tego operacyjnego leczenia, mówi się o różnego rodzaju terapiach, jakieś zastrzyki dostawowe, tego typu rzeczy, które łagodzą pewne objawy. To jest jaki proces — rozłożony na miesiące i lata? Czy na stół trafiamy szybciej? Jak to wygląda?

Dr. Tomasz Góral:

Mamy dedykowane leki, które chronią chrząstkę. To jest tak zwana chondroprotekcja. Możemy także korzystać z wiskosuplementacji dostawowej, czyli właśnie ze wspomnianych zastrzyków, najczęściej zawierających kwas hialuronowy.

Natomiast są określone wskazania do tej terapii. Nie zawsze ta terapia jest możliwa i nie zawsze ona będzie skuteczna. W momencie, kiedy destrukcja stawu jest zbyt mocno posunięta, terapia nie będzie skuteczna i wtedy wymagana jest endoprotezoplastyka.

[00:04:36] Jak wygląda przygotowanie do endoprotezoplastyki kolana?

Dariusz Litera:

No i Pan doktor mówi podczas takiej wizyty: to już jest takie wskazanie. Co następuje? Jak wygląda ten proces? Jak przebiega ten proces w przypadku stawów kolanowych?

Dr. Tomasz Góral:

Proces przygotowania do takiego zabiegu jest wieloetapowy. Jest to bardzo duża operacja, o której nawet chory nie ma pojęcia, jak to przebiega już na stole operacyjnym.

Do tego zabiegu musimy się przygotować także my, ortopedzi, czyli ocenić, jaki jest stopień destrukcji kostnej. Jak dobrać odpowiednią endoprotezę? Jaka ona powinna być? Łącznie z przymiarami, które później ułatwią nam już dobranie ostatecznej endoprotezy na stole operacyjnym.

Ale zanim pacjent trafi na stół operacyjny, musi się do tego przygotować. Przede wszystkim powinien, zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Ortopedii Reumatologii, uzyskać wynik BMI poniżej 35. To jest bezwzględna konieczność. Nie powinniśmy operować chorych, którzy BMI mają zdecydowanie powyżej, czyli gdy otyłość jest patologiczna. Wtedy, zanim chory trafi do nas na stół, powinien zasięgnąć porady innych specjalistów, także z dziedziny bariatrii.

Przygotowanie pacjenta do zabiegu powinno być wieloetapowe. Po pierwsze, właśnie ze strony chorego musi także być wnikliwa ocena ewentualnie istniejących ognisk zapalnych, które mogą zniweczyć efekty leczenia operacyjnego.

Czyli w tym wypadku prosimy o ocenę także przez innych specjalistów pod kątem wykluczenia istniejących ognisk zapalnych, które w konsekwencji będą miały bardzo duży wpływ albo możliwy wpływ na powikłania endoprotezoplastyki.

[00:06:24] Dlaczego przed operacją potrzebna jest kontrola stomatologiczna i laryngologiczna?

Dariusz Litera:

Nierzadko trzeba iść do stomatologa.

Dr. Tomasz Góral:

Tak, tak właśnie. Badania naukowe dowiodły, że najczęściej przyczyną powikłań septycznych przy endoprotezoplastyce są ropnie czy też zapalenia okołowierzchołkowe. W związku z tym stomatolog powinien wykonać pantomogram przed planowanym zabiegiem endoprotezoplastyki.

Prosimy też laryngologa o ocenę flory bakteryjnej, która jest w nosie. Wypowiedzieć powinien się także każdy inny specjalista, jeśli chory jest obciążony daną jednostką chorobową.

Dariusz Litera:

Czyli taka naprawdę szeroka diagnostyka?

Dr. Tomasz Góral:

Szeroka diagnostyka. Nie traktujmy wymiany stawu jak wizyty u mechanika, który wymieni koło na nowe i ono się będzie kręciło. Ono może zbyt długo się nie pokręcić, jeśli się prawidłowo nie przygotujemy.

Wymagana jest także ocena alergologa pod kątem ewentualnych uczuleń na metale, z których zbudowana jest endoproteza. Jeśli okaże się, że testy alergiczne potwierdzają uczulenie na dany metal, to my musimy być wcześniej o tym poinformowani i przygotujemy odpowiednią endoprotezę, którą będziemy mogli wszczepić w sposób bezpieczny.

Dariusz Litera:

Która nie zawiera już tego pierwiastka.

Dr. Tomasz Góral:

Która go nie zawiera lub pokryta jest w taki sposób, żeby nie powodować reakcji alergicznej.

[00:07:50] Czy operacja endoprotezy boli?

Dariusz Litera:

Panie doktorze, najważniejsze pytanie: czy to bardzo boli? Czy bardziej boli od tego, jak nie mogliśmy się ruszać przed operacją i te stawy rzeczywiście odmawiały posłuszeństwa?

Dr. Tomasz Góral:

Tak, to będzie bolało. Natomiast nad tym przez cały okres okołooperacyjny panuje anestezjolog. W okresie już powrotu do aktywności na pewno te dolegliwości bólowe będą.

Musimy się przyzwyczaić, przygotować na to, że mamy staw, który wcześniej ruszał się zupełnie inaczej. Oczywiście proces gojenia tkanek miękkich będzie powodował dolegliwości bólowe, ale z tym dzięki farmakoterapii radzimy sobie doskonale.

[00:08:26] Jak długo trwa rehabilitacja po endoprotezoplastyce kolana?

Dariusz Litera:

Jak długo, statystycznie, bo każdy przypadek jest inny, trwa rehabilitacja po tego rodzaju operacji? Mówimy o stawach kolanowych.

Dr. Tomasz Góral:

Rehabilitacja w dużej mierze jest zależna od współpracy chorego w tym procesie. Jeśli ktoś nie chce się usprawniać, efekt samego leczenia też będzie zły. Ta rehabilitacja nie będzie postępowała prawidłowo, ale też takich chorych przestrzegamy przed endoprotezoplastyką.

Jest to także jedna z przyczyn, dzięki którym można być zdyskwalifikowanym z takiego zabiegu. Czyli jeśli nie widzimy chęci chorego do współpracy w okresie rehabilitacyjnym, powinniśmy razem z chorym dojść do wniosku, że może ta endoprotezoplastyka nie będzie dobrym rozwiązaniem, bo nie skorzysta na tym leczeniu.

Dariusz Litera:

Komfort życia się nie zmieni.

Dr. Tomasz Góral:

Jeśli nie ma ochoty wstać z łóżka, to wszczepienie endoprotezy nie spowoduje, że wstanie.

Proces rehabilitacji jest oczywiście zmienny, u każdego będzie przebiegał zupełnie inaczej. To zależy tylko od witalności danej osoby. Standardowo zakłada się, że po około sześciu tygodniach, w przypadku standardowym, kule możemy odstawić. Czyli do tego czasu liczymy, że pacjent usprawniony będzie na tyle, że będzie mógł już sprawnie chodzić.

[00:09:48] Endoproteza biodra czy kolana — który zabieg jest trudniejszy?

Dariusz Litera:

Jeżeli chodzi o stawy biodrowe, tutaj sytuacja jest poważniejsza w mojej ocenie. To trochę chyba inny zabieg, jeszcze bardziej inwazyjny?

Dr. Tomasz Góral:

Z punktu widzenia technicznego staw kolanowy jest trudniejszy do protezowania. Staw biodrowy jesteśmy w stanie łatwiej zaprotezować, ale oczywiście są to zabiegi dla doświadczonych ortopedów i nie zawsze te zabiegi przebiegają tak, jakbyśmy sobie tego życzyli.

Tak naprawdę nie możemy porównywać zabiegów endoprotezoplastyki stawów biodrowych i kolanowych, mówiąc, że któryś z nich jest łatwiejszy. Jeśli prawidłowo będziemy przygotowani, pacjent będzie przygotowany i my będziemy przygotowani do zabiegu, ten zabieg będzie przebiegał w sposób przez nas oczekiwany.

Natomiast jeśli któryś z tych czynników gdzieś nie zagra, mogą wystąpić powikłania w trakcie zabiegu operacyjnego, z którymi także musimy sobie poradzić.

Więc porównywanie, czy to będzie endoproteza stawu biodrowego, czy kolanowego, czy któryś z tych zabiegów będzie łatwiejszy z punktu widzenia technicznego — są różnice, o których moglibyśmy powiedzieć, ale tylko w takim sporze akademickim i to wśród doświadczonych ortopedów. Natomiast każdy zabieg traktujemy jako zabieg trudny.

[00:11:18] Kto bierze udział w zabiegu endoprotezoplastyki?

Dr. Tomasz Góral:

Jest to zabieg, który wymaga ujęcia interdyscyplinarnego. Będzie anestezjolog, który będzie czuwał nad procesem znieczulenia. W samą endoprotezoplastykę zaangażowanych jest bardzo dużo osób.

Trzech ortopedów, czyli zespół, plus do tego instrumentariusz bądź dwóch instrumentariuszy. Do tego personel, który stoi za naszymi plecami, reaguje i pomaga, czyli instrumentariusz, który nie jest — mówimy na to tak popularnie — „brudny” w tym przypadku, który nie jest zaangażowany przy stole operacyjnym, natomiast reaguje na wszystko to, czego od niego wymagamy.

[00:11:58] Jak długo dochodzi się do siebie po operacji stawu biodrowego?

Dariusz Litera:

Jak długo dochodzi się do siebie po operacji stawu biodrowego?

Dr. Tomasz Góral:

Mniej więcej są to podobne czasy. Staramy się, żeby pacjent już po tych sześciu tygodniach naprawdę bardzo dobrze mógł skorzystać ze stawu.

Oczywiście najczęściej będzie się jeszcze asekurował laską do momentu, kiedy wzorzec ruchu będzie prawidłowy, żeby jednak ta asekuracja jeszcze była.

[00:12:20] Jak zmieniły się endoprotezy i techniki operacyjne?

Dariusz Litera:

Czym różnią się obecnie przeprowadzane zabiegi od tych sprzed kilkunastu lat? Jak to wygląda? Ponieważ we wszystkich dziedzinach medycyny postęp jest ogromny, praktycznie z miesiąca na miesiąc coś się zmienia.

Słyszymy bardzo często o drukarkach 3D, o rozwiązaniach szytych na miarę pacjenta, personalizowanych. Jak to wygląda obecnie?

Dr. Tomasz Góral:

To się wszystko różni techniką. Począwszy od pierwszych protez w dziewiętnastym wieku, które ten stan zastępczy zawierały, na przykład kość słoniową, to jesteśmy w tej chwili na dobrej, uprzywilejowanej pozycji.

Te endoprotezy są już bardzo dobrze wykonane. Natomiast oczywiście są to standardowe endoprotezy, które różnią się rozmiarami, różnią się różnymi kątami i różną budową, w zależności od firm, które je dostarczają.

Są dobierane do pacjenta, ale często mamy także do czynienia z rozległą destrukcją kostną. Dla takich pacjentów nie ma endoprotez standaryzowanych, nie ma endoprotez, które leżą na półce.

Musimy taką endoprotezę zamówić. Wykonujemy wtedy badanie nieinwazyjne, badanie tomografii komputerowej po to, żeby zobrazować ubytki kostne. I do tak zobrazowanego stopnia zniekształcenia dobiera się endoprotezy. Endoproteza tak zwana custom made jest już dedykowana do takiego pacjenta.

[00:13:54] Czy świadomość pacjentów przed operacją rośnie?

Dariusz Litera:

A jak wygląda sytuacja, jeśli chodzi o świadomość samych pacjentów? Znacznie wzrasta?

Dr. Tomasz Góral:

Świadomość wzrasta. Dzięki temu także obserwujemy, że chory, któremu udało się zrzucić kilka kilogramów, początkowo czuje się lepiej. On nie dąży do tego, żeby trafić na stół operacyjny.

To jest duży remont organizmu, o czym chcemy, żeby chory wiedział, decydując się na takie leczenie. Ale też wiemy, że to jest leczenie skuteczne. Jeśli wykorzystaliśmy wszelkie środki profilaktyczne i leczenia zachowawczego, musimy pomyśleć o takim rozwiązaniu i decydować się na tego typu rozwiązania.

Dariusz Litera:

I tutaj ta świadomość pacjenta jest pewnie niezmiernie ważna, żeby dokładnie zrozumiał, co go czeka, jak to będzie wyglądać, jak będzie wyglądał proces powrotu do sprawności.

Dr. Tomasz Góral:

Tak, to jest bardzo istotne. Ta świadomość zapewnia nam też mniejszy odsetek powikłań. Jeśli chory wie, w jaki sposób będzie zmuszony żyć po endoprotezie, będzie w stanie przygotować się do tego.

Będzie w stanie także przygotować swoje otoczenie, swoje środowisko, swoją rodzinę, a także takie banalne sprawy techniczne w miejscu zamieszkania przygotuje do życia później już z endoprotezą.

[00:15:09] Co zaskakuje pacjentów po endoprotezoplastyce?

Dariusz Litera:

Co zaskakuje pacjentów podczas tego procesu?

Dr. Tomasz Góral:

Często zaskakuje konieczność odpowiedniego dostosowania łóżka, fotela. Nie lubimy, jeśli chory na początku siada w zbyt głębokim fotelu. Może to implikować zwichnięcia w stawie biodrowym.

Chory musi przeanalizować swój prysznic, jak wchodzi do prysznica. Często jeszcze w mieszkaniach jest wanna, z której ciężko jest korzystać osobie z endoprotezą.

Dlatego też patrzmy na nasze matki, ojców i starajmy się pomagać im, także przystosowując mieszkanie do zmieniających się warunków i jakości życia związanych właśnie z chorobą zwyrodnieniową.

[00:15:54] Zakończenie rozmowy

Dariusz Litera:

Powiedział w podcaście CO NA TO TWÓJ LEKARZ ortopeda traumatolog dr Tomasz Góral. Bardzo dziękuję, Panie doktorze.

Dr. Tomasz Góral:

Gracias.

Conclusiones clave para los pacientes:

• Zmiany zwyrodnieniowe stawów są związane z procesem starzenia się organizmu i mogą długo rozwijać się bez wyraźnych objawów.
• Ból stawu kolanowego lub biodrowego nie powinien być bagatelizowany, szczególnie jeśli ogranicza ruchomość i codzienną aktywność.
• Na kondycję stawów wpływają między innymi przebyte urazy, poziom aktywności oraz masa ciała.
• Przed kwalifikacją do endoprotezoplastyki kluczowe jest badanie kliniczne, ocena zakresu ruchu, diagnostyka obrazowa i ewentualne badania dodatkowe.
• Leczenie zachowawcze, takie jak chondroprotekcja czy wiskosuplementacja, może być stosowane u wybranych pacjentów, ale nie zawsze jest skuteczne przy zaawansowanej destrukcji stawu.
• Przygotowanie do endoprotezoplastyki jest wieloetapowe i obejmuje między innymi ocenę BMI, wykluczenie ognisk zapalnych oraz konsultacje specjalistyczne.
• Przed zabiegiem ważna może być kontrola stomatologiczna, laryngologiczna oraz alergologiczna.
• Po operacji mogą występować dolegliwości bólowe, ale w okresie okołooperacyjnym i rehabilitacyjnym stosuje się odpowiednie leczenie przeciwbólowe.
• Skuteczność leczenia zależy również od zaangażowania pacjenta w rehabilitację. Brak współpracy może ograniczyć efekty operacji.
• Po endoprotezoplastyce istotne jest przygotowanie mieszkania, w tym łóżka, fotela, prysznica lub wanny, do potrzeb osoby wracającej do sprawności.

Información sobre los participantes:

Invitado: Dr. Tomasz Góral, Especialista en ortopedia y traumatología, se especializa en el diagnóstico y tratamiento de trastornos y lesiones musculoesqueléticas, con especial énfasis en el reemplazo de cadera y rodilla y la cirugía de pie.

Presentador: Dariusz Litera, Editor médico, especialista en comunicación sanitaria y creador del podcast CO NA TO TWÓJ ELEKARZ. Lleva años dedicado a la educación del paciente, realizando entrevistas con especialistas de diversas áreas de la medicina.

¡ATENCIÓN!

Este material tiene fines educativos únicamente. No sustituye una consulta médica. Si experimenta algún síntoma preocupante, consulte a un médico.

Suscribir ¿QUÉ DICE SU MÉDICO?, si te interesa obtener información médica fiable y una prevención de la salud consciente.